ВАКЦИНАЦИЯ — «ПРОЦЕНТ ИСПОЛНЕНИЯ»

Публикация «Дифтерия - вакцинация: кто кого?» («ЗН», № 51, 1995 г.) вызвала вполне закономерный резонанс, в т.ч. среди работников системы здравоохранения.

Несмотря на заверения многих ответственных лиц в том, что статистическим данным Минздрава (вакцинация, заболеваемость, смертность) можно верить, это, пожалуй, не всегда так. Если как-то еще можно объяснить, почему по оперативным данным Минздрава на 5.12.95 г. от дифтерии умерло 187 чел., а на 6.12.95 г. - 186 чел., то как объяснить следующее расхождение? Согласно данным Минздрава во время проведения массовой иммунизации населения с 10 по 20 апреля 1995 г. в Киеве должны быть привиты 721000 чел., фактически привиты 767160 чел. (т.е. «процент исполнения» - 106,4), в Запорожской области соответственно 536277 чел. и 537562 чел. (100,2%), а по данным представителя Центра по контролю за инфекциями - СДС (США) Линды Шульц, в Киеве было привито 55%, а в Запорожской области - 96% количества людей, подлежащих иммунизации.

Почему возникла эпидемия дифтерии в Украине, что было сделано, чтобы ее погасить? - с этим и целым рядом других вопросов корреспондент «ЗН» обратился к руководящим работникам Минздрава Украины.

Итак, первое интервью на эту «больную» тему с главным санитарным врачом Украины, первым заместителем министра здравоохранения Украины Виктором Мариевским.

- Когда началась эпидемия дифтерии? Какие меры были приняты Минздравом и какие их результаты?

- Эпидемия дифтерии в Украине началась не в 1991 г., а в конце 1990 г. Для ее сдерживания было взято направление на проведение массовой иммунизации населения против дифтерии. Следует сказать о том, что в конце 80-х годов в средствах массовой информации появилось большое количество публикаций о вреде прививок. Негативное отношение к прививкам проникло и в среду медиков. Многие видные ученые выступили против проведения прививок. Некоторые из них высказывались за уменьшение прививочной дозы дифтерийного анатоксина. Все это в комплексе привело к тому, что население к началу эпидемии практически не имело иммунитета против дифтерии.

Все силы были брошены на проведение иммунизации населения, в первую очередь детей. Часть детей имела противопоказания для проведения прививок. Их надо было защитить от заболевания в первую очередь. Если во всем мире было всего три противопоказания для проведения прививок, то у нас - 26. Срочно была разработана новая инструкция по противопоказаниям, из которой были изъяты необоснованные. Многие отнеслись к этому мероприятию скептически. Они были уверены, что осложнения «захлестнут» этих детей. Должен заметить, что осложнений мы не регистрируем.

- Не регистрируем или не имеем?

- Не регистрируем, потому что не имеем. Часто к осложнениям относили побочные реакции. Например, повышение температуры в первый день после прививки. Во всем мире прививают детей с температурой 38°С, а мы боимся. Во многих странах мира медики считают, что ослабленный ребенок в первую очередь нуждается в прививке.

Наши ученые разработали систему «подчистки», т.е. выявления всех тех, кто не был привит, привит неправильно или с нарушением сроков. Эта колоссальная работа по наведению порядка в статистике уже завершена.

На протяжении последних трех лет мы очень интенсивно сотрудничали с ВОЗ, которая вывела нас на Центр по контролю за инфекциями. Мне пришлось несколько раз выезжать в Копенгаген. Нам удалось получить поддержку целого ряда государств и организаций. Мы получили бесплатно 700 контейнеров для вакцины, три шикарных рефрижератора из Швеции, несколько десятков морозильников, что позволяет обеспечить надлежащее качество вакцины в момент ее поступления к потребителю. Мы постоянно проводим семинары с представителями ВОЗ. В прошлом году в Феофании, а затем в Центре матери и ребенка провели семинары с терапевтами, эпидемиологами и педиатрами. Были ученые из 12 стран мира. Мы очень сожалеем, что так рано ушел из жизни молодой талантливый ученый Харди из СДС. Так вот, Харди считал, что мы выбрали правильную тактику борьбы против дифтерии.

Должен заметить, что жизнь поставила перед нами много проблем. В первую очередь это касалось вакцины. Главным поставщиком вакцины была Россия. После распада Союза Россия категорически отказалась поставлять нам вакцину. Для поиска партнеров, «выбивания» денег у государства потребовалось время. Только на гуманитарную помощь, как вы понимаете, рассчитывать не приходится.

- Скажите, пожалуйста, сколько вакцины было закуплено Украиной и сколько получено в качестве гуманитарной помощи?

- В прошлые годы по гуманитарной помощи мы получали 7 - 12%, а в 1995 году 25 - 30% (в предыдущей публикации приведены более точные данные. - Прим. автора). Бывший министр здравоохранения Ю.Спиженко предложил создать модель ликвидации дифтерии в отдельной стране. Массовая иммунизация позволила нам значительно снизить темпы прироста заболеваемости в 7 регионах.

- Позвольте, но заболеваемость дифтерией растет, эпидемия на спад не идет...

- В 1994 году у нас наступила стабилизация. До августа - сентября рассчитывали, что остановим эпидемию. К сожалению, осенний подъем заболеваемости продолжается до настоящего времени. Летом 95-го мы с тревогой наблюдали за ситуацией. Мы видели, что эффекта, на который рассчитывали, нет. Сейчас же мы говорим о кампании массовой иммунизации, которую мы провели вместе с ВОЗ, под которую получили вакцину. Нам должны были одномоментно поставить необходимое количество вакцины.

- Имеется в виду вакцина АДС-М с малым содержанием дифтерийного анатоксина?

- Да. Ее мы должны были использовать для вакцинации взрослого населения.

- А детей тоже прививали АДС-М?

- С 1990 г. вакцина АДС-М для создания первого вакцинального комплекса не использовалась.

- Могла ли однократная вакцинация АДС-М обеспечить необходимый уровень коллективного иммунитета у взрослого населения, часть которого прививалась последний раз более 25 лет тому назад?

- Вы забыли, что массовая иммунизация населения началась еще в 1990 г. Мы проводили однократную вакцинацию, но она у кого-то была уже второй, а у кого-то и третьей. Массовая иммунизация в 7 регионах наслоилась на пятилетнюю предварительную работу.

- Можно было рассчитывать, что однократная иммунизация взрослого населения вакцинами с содержанием дифтерийного анатоксина 1-2 Lf обеспечит необходимый иммунный ответ?

- Наши ученые вместе с представителями ВОЗ пришли к выводу, что однократная массовая иммунизация взрослого населения этими вакцинами должна обеспечить необходимый уровень коллективного иммунитета. Думали, что вакцина будет завезена во все области, все города, все регионы. С 10 апреля должна была начаться однократная массовая иммунизация всего населения Украины. Мы хотели «убрать» подъем заболеваемости, начавшийся осенью 1994 года. Решение об однократной иммунизации было принято ВОЗ. Ее представители и сейчас на этом настаивают, хотя мнение наших ученых-практиков несколько иное. В регионах, где мы провели массовую иммунизацию, наблюдаем стабилизацию процесса. Сегодня, к сожалению, не имеем средств для трехкратной прививки населения. Что касается вакцин с 1-2 Lf, то я эпидемиолог, а не иммунолог. Зам. директора Института эпидемиологии инфекционных заболеваний Е.Шабловская, посоветовавшись со своими учеными, сообщила мне, что швейцарская вакцина с 1 Lf имеет такую же иммуногенность, как и российская вакцина с 5 Lf. Об этом есть экспертное заключение ученых.

К сожалению, мы не получили необходимого количества вакцин для проведения массовой иммунизации всего населения Украины. Тогда я принял стратегическое решение: не распылять вакцину по всей Украине, а сконцентрировать ее в семи наиболее «опасных» регионах. Для этого должно было хватить вакцины. Затем мы думали убедить правительство выделить средства для закупки вакцины. Необходимо продолжать массовую иммунизацию населения.

Интервью с начальником Главного санэпидуправления МЗ Украины Ангелиной Моисеевой

- Скажите, пожалуйста, как вы оцениваете сложившуюся в Украине эпидемическую ситуацию?

- Уже пять лет мы живем в условиях эпидемии. Причин этого достаточно много. Назову одну, но очень важную. Это та кампания, которую подняла пресса против прививок от инфекционных болезней. Я имею в виду газету «Комсомольская правда». Была подорвана вера людей в необходимость иммунизации, подорван ее «авторитет». А ведь другой защиты от дифтерии нет. По нашим законам человек сам решает, делать ему прививку или нет. После выступления прессы люди стали отказываться от прививок. В 1995 году по сравнению с предыдущим наблюдался рост дифтерии в 2 раза. Сегодня заболеваемость дифтерией - более 8 человек на 100 тысяч населения. Это высокий показатель. Тем не менее, заболеваемость дифтерией у нас в 3 раза меньше, чем в России. Это подтверждает, что мы на правильном пути.

- Почему на совещании в Пуще-Водице в феврале 1995 г., когда было принято решение о массовой иммунизации населения, решили прививать взрослое население однократно? Почему для этого использовались вакцины с содержанием дифтерийного анатоксина 1-2 Lf?

- Совместные исследования лаборатории проф. Л.Чудной и Центра борьбы с инфекционными болезнями в Атланте (США) показали, что если прививать взрослых анатоксином АДС-М, рекомендованным и зарегистрированным фармкомитетом, то после прививки количество защищенных лиц увеличивается с 61 до 80%, что позволяет загнать дифтерию «в тупик». И на совещании в Пуще-Водице в марте 1995 г., и на ранее проведенных совещаниях всегда речь шла о дифференцированном подходе к проведению иммунизации, однократно должны были прививаться лица, которые последние три года не получили ни одной прививки. На совещании в Пуще-Водице речь шла, в частности, о том, что у нас не хватает дифтерийного анатоксина. Поэтому мы один раз привьем население за счет гуманитарной помощи, а для второй и третьей прививок области сами должны изыскивать деньги. Если бы у нас было должное количество дифтерийного анатоксина, то мы бы привили тех, кому положено, троекратно. Сами мы анатоксин не производим.

- Почему Украина не взяла вакцину с большей массой дифтерийного анатоксина? Наши специалисты ведь предупреждали, что однократная иммунизация взрослого населения (я имею в виду людей старше 35 лет) этой вакциной не даст эффекта.

- Каких специалистов вы имеете в виду?

- Академика А.Фролова, профессоров Ж.Возианову и Л.Чудную.

- Это известные специалисты. К их мнению прислушиваются не только украинские медики, но и специалисты других стран. Я уже говорила, что заключение проф.Чудной и Харди из СДС говорит о том, что однократная прививка взрослого населения вакциной АДС-М дает у 80% привитых защитный иммунитет. Этого вполне достаточно.

(Справка проф. Л.Чудной

В Киеве было проведено изучение выработки противодифтерийного иммунитета у взрослых в зависимости от числа сделанных им прививок. Для иммунизации использовали вакцину АДС-М с 5 Lf дифтерийного анатоксина. Из полученных результатов, по моему мнению, следует:

1) взрослым в возрасте до 30 лет, ранее привитым против дифтерии согласно календарю прививок, достаточно сделать одну прививку препаратом, содержащим не менее 5 Lf в одной прививочной дозе;

2) лицам в возрасте от 30 до 50 лет следует делать прививки троекратно и желательно вакциной, содержащей более 5 Lf в одной прививочной дозе. Вакцина с 5 Lf в прививочной дозе даже в результате троекратного введения не обеспечивает в этом возрасте достаточно высокого уровня коллективного иммунитета.

Других выводов на основании проведенного исследования сделать не представляется возможным.)

Я не могу сказать, что однократная прививка не дает эффекта. Данные, которыми я располагаю, свидетельствуют о том, что там, где прошла массовая иммунизация, 90% заболевших представляют люди, которые не были привиты или были привиты неправильно.

- Что значит «привиты неправильно»?

- Это значит, что не был учтен анамнез (совокупность сведений о больном. - Прим. автора) этих больных. 50% заболевших не были привиты совсем.

- Что вы имеете в виду, когда говорите, что не был учтен анамнез? Ведь сейчас сняты почти все противопоказания для проведения прививок. Те же, которые остались, врачи не учесть, вроде, не могли.

- Не был правильно собран анамнез. Поэтому людям, которые давно не прививались, сделали одну прививку вместо двух.

- Если было решение Минздрава об однократной прививке взрослого населения, то вины врачей в этом нет. Не исключен, я думаю, и случай, когда область не смогла выделить средства на закупку вакцины для еще одной прививки.

- Вы просто неправильно информированы. Всегда речь шла только о дифференцированном подходе. Еще в 1994 г. мы начали массовую иммунизацию населения в тех районах, в которых заболеваемость была выше 5 случаев на 100 тыс. населения. Наша беда - нехватка вакцины. Мы на 99% уверены, что уже в этом году харьковский завод начнет снабжать нас отечественным анатоксином. Тогда отпадут все проблемы.

- На основании сравнения данных по заболеваемости дифтерией у меня сложилось впечатление, что массовая иммунизация, проведенная в семи регионах, оказалась, мягко говоря, малоэффективной.

- Вы ошибаетесь. Если бы мы не провели массовую иммунизацию в этих регионах, то, по имеющемуся у нас прогнозу специалистов, там был бы рост заболеваемости в 5-10 раз. Есть убедительный пример. Когда началась эпидемия дифтерии в Хмельницком, а анатоксина не было, то на следующий год мы имели рост заболеваемости в 20 раз. Поэтому мы считаем, что нам удалось сдержать эпидемию в этих семи регионах. (А.Моисеева сообщила, что ее специалисты к графику заболеваемости дифтерией приложили линейку и таким образом определили, что если не будет проведена массовая иммунизация, то заболеваемость вырастет в 5-10 раз? - Прим. автора).

- Какое соотношение больных дифтерией и носителей дифтерийного возбудителя в 1995 г. в Украине?

- И заболевший дифтерией человек, и носитель представляют угрозу для окружающих. Поэтому мы всех их оцениваем как источники возбудителя инфекции. Мы пользуемся понятиями: заболеваемость, распростра-ненность, носительство. А соотношение, о котором вы говорите, разное для открытых и закрытых коллективов, для городского и сельского населения и т.д.

- Насколько точна наша статистика?

- Начиная с 1991 г. статистика стала открытой. Это очень важно. Статистика у нас достоверная. Зарубежные специалисты, которые неоднократно у нас бывали, не предъявляли нам претензий. А ведь они знакомы и со статистикой, и с положением дел на местах.

Интервью с заместителем начальника управления по оказанию помощи взрослому населению Минздрава Украины Таисией Лободой

- Как вы оцениваете эпидемическую ситуацию, сложившуюся в Украине в 1995 г.?

- Ситуация очень сложная. Она возникла не только по вине медицинских работников, но и из-за невежества нашего населения, которое не занимается должным образом профилактикой. Есть случаи несвоевременной постановки диагноза, а поздняя госпитализация влечет за собой и осложнения, и даже смерть. Но и население часто поздно обращается за медицинской помощью. К сожалению, за своевременной медицинской помощью обращается только одна треть заболевших.

- Полностью ли обеспечены области противодифтерийной сывороткой?

- Сыворотку мы раньше получали из России. В связи с тяжелой эпидситуацией в России, она не смогла поставить нам необходимое количество сыворотки. Однако у нас есть контакты с фирмами в Западной Европе. Они частично обеспечивают нас. Кроме того, часть сыворотки области получают через «Укрфармацию». Заведующие управлениями здравоохранения областей, зная сложившуюся ситуацию, сами заключают контракты с поставщиками.

Но проблема с сывороткой все же существует. Никто не знает, как будет дальше изменяться эпидситуация. Сануправление ориентирует нас на определенные цифры, которые получили их специалисты, занимающиеся прогнозом. Но это, как вы понимаете, сугубо приблизительные данные. (Введение сыворотки больному дифтерией весьма эффективно в первый день заболевания. Уже на четвертый день болезни введение сыворотки не дает ощутимого результата. В связи с тяжелым экономическим положением стационары не имеют запасов сыворотки. После поступления больного в стационар, а как мы знаем, это бывает весьма часто не в первый день заболевания, руководство начинает «выбивать» под уже госпитализированного больного деньги на сыворотку, а затем доставать ее. Есть врачи, которые ставят диагноз только после подтверждения бактериологической лаборатории, которое получают на третий день после проведения анализа. Так уходит драгоценное время. - Прим. автора)

- В какой возрастной группе наивысшая заболеваемость дифтерией?

- Наиболее часто болеют люди в возрасте 35-55 лет, наиболее продуктивном возрасте.

Интервью с главным инфекционистом МЗ Украины, зав. отделением осложненных форм гриппа, ОРЗ и нейроинфекций Института эпидемиологии и инфекционных болезней им.Л.Громашевского Антониной Руденко

- В семи регионах Украины была проведена массовая иммунизация населения против дифтерии. Здесь наблюдается почти такой же рост заболеваемости, как и в остальных регионах. Чем это, на ваш взгляд, можно объяснить?

- Во-первых, это объясняется тем, что не все население было охвачено массовой иммунизацией. Во-вторых, выработка иммунитета против дифтерии, если не было базового, выработанного в детстве, не защитит от заболевания.

Должна быть обязательно двухкратная вакцинация с ревакцинацией через 6-12 лет. Этот комплекс должен защитить человека. Может, если бы наши финансовые возможности позволили нам закупить одну вакцину, которой проводить и вакцинацию, и ревакцинацию, то результаты были бы значительно лучше. Но, увы... Кроме этого, в Украине сложилась неблагоприятная экологическая ситуация. Тяжелое экономическое положение...

- Почему была проведена однократная иммунизация взрослого населения? Тем более, что для иммунизации использовались вакцины с массой дифтерийного анатоксина 1-2 Lf. Чем это можно объяснить?

- Наши ученые все время настаивали на том, что взрослых надо прививать трижды. Специалисты ВОЗ и представители РАТН (США) давали нам вакцину только на однократную иммунизацию. Была мысль, что если однократно охватить абсолютно все население Украины иммунизацией вакциной с 1-2 Lf, то эпидемия должна прекратиться. Но, к сожалению, не хватило вакцины. Поэтому решили прививать те области, где был высокий уровень заболеваемости. Но и там не все население было охвачено иммунизацией. Вина в этом лежит и на населении. Те области, у которых были средства, прививали людей дальше по классической схеме: две вакцинации, третья - ревакцинация. Кто тогда не имел денег, тот, к сожалению, прививает сейчас. По данным зарубежных авторов иммунитет на вакцину с 1-2 Lf вырабатывается и по длительности не уступает тому, который вырабатывается на вакцину с 5 Lf и более.

- Во время вспышки дифтерии в 1984-1985 гг. в Швеции ученые пришли к выводу, что иммунный ответ был получен только на вакцину с 15 Lf (при иммунизации взрослого населения). Почему мы, зная заключение шведских ученых, применяли вакцины с 1-2 Lf ?

- На совещании мы все выступили против применения этих вакцин. Но, поймите, не было другого выхода: денег на покупку другой вакцины в Украине не было. Это была вынужденная мера.

Все, с кем мне довелось беседовать, обращались к читателям с призывом обязательно сделать прививку, если ее еще не сделали. Я полностью их поддерживаю. Никакой другой защиты от дифтерии нет. Вопрос только в том, какую использовать для этого вакцину.

В заключение приведу такие статистические данные:

за 1990 - 1994 гг. заболело дифтерией 8635 чел., из них детей - 1748 чел. Умерло - 307 чел., из них детей - 88 чел.;

в 1995 г. заболело дифтерией 5 316 чел., из них детей - 1056 чел. Умерло - 204 чел., из них детей - 53 чел.

«Если вам кажется,

что ситуация улучшается, значит, вы чего-то не заметили».

(Артур Блох).