"Русская рулетка" коронавируса

ZN.UA Эксклюзив
Поделиться
"Русская рулетка" коронавируса © 49000.com.ua
Эффективное противостояние пандемии зависит в первую очередь от качественного медицинского менеджмента.

Может ли пластиковый пакет спасать жизнь? Владимир Корсунов, один из ведущих детских анестезиологов страны, отвечает на это вопрос утвердительно.

Конечно, если бы не пандемия COVID-19, и не достаточно хайповая "пакетная" тема, герой нашего материала вряд ли оказался бы в центре внимания общества и журналистов, а не профессионального сообщества.

Пандемия обнажила многие проблемы, накапливавшиеся в нашем здравоохранении десятилетиями. Правительство до сих пор не организовало централизованное обеспечение медработников средствами индивидуальной защиты. Аббревиатура ИВЛ, которая входила в лексикон реаниматологов, теперь общеупотребляема. Для многих стало открытием, что наши больницы, даже самые продвинутые, испытывают серьезный дефицит этих самых аппаратов и другой техники.

Доктор Корсунов как никто другой знает о специфике реанимации людей с поражением легких: о количестве и качестве аппаратов ИВЛ в украинских больницах. О том, кто из пациентов действительно нуждается в подключении к ним. И об уровне смертности во время искусственной вентиляции легких.

Именно поэтому он решил напомнить коллегам о методике кислородной CPAP-терапии, которой активно пользовались наши детские анестезиологи в 90-х годах прошлого столетия. Более сотни тысяч просмотров ролика-презентации только на Youtube-канале Корсунова, десятки тысяч репостов в Facebook… Откликнулся бизнес, готовый производить расходники для терапии и доставлять их во все уголки страны. Менее чем за месяц комплекты для кислородной терапии получили более 100 больниц во всех областях Украины.

С доктором медицинских наук Владимиром Корсуновым, работающим в интенсивной терапии более 20 лет, мы говорили не только о CPAP и других методах кислородной терапии для пациентов с COVID-19. Не могли остаться без внимания вопросы об уровне готовности нашей системы здравоохранения к пандемии. А также о том, что же из себя представляет тот самый SARS-CoV-2, и какие угрозы он несет здоровью человека.

- Владимир, поговорим о том, что вызвало интерес журналистов непосредственно к вам. О методе помощи пациентам с пневмонией с использованием пластикового пакета. Как это корректно называть?

- Метод CPAP или Constant Positive Airway Pressure - дыхание с постоянным положительным давлением.

- В апреле вы презентовали его на платформе Youtube, в соцсетях. И это вызвало определенный фидбек. По крайней мере медийный. Расскажите подробней, что это за метод, что за устройство. Потому что, как его только не обзывали….

- Это очень давний метод Мартина-Буйера, предложивших еще в 1970-х использовать пластиковый пакет с двумя трубочками, в одну из которых пациенту поступает воздух или кислород в смеси с воздухом, а из другой он выдыхает под уровень жидкости - так называемый водяной затвор. Это выдыхание сопровождается определенным сопротивлением, оно зависит от того, на какую глубину жидкости опущена трубка. Пакет на шее герметизируется, и пациент может вдыхать только из одного шланга и выдыхать через второй.

Другой связи с атмосферой у пациента уже нет. Этот метод десятилетиями широко применялся в интенсивной терапии для детей. Поэтому ничего нового нет.

В промышленном варианте он тоже был реализован. Шлемы для CPAP-терапии используются повсюду в Европе, производятся концерном Intersurgical. В них реализованы те же принципы, просто усовершенствованные в плане удобства реализации.

- Насколько мне известно, изначально этот метод применялся в неонатологии для реанимации новорожденных с патологиями дыхания. Но сегодня в новостных сюжетах из нью-йоркских больниц можно увидеть вполне взрослых людей в таких шлемах, с кислородным баллоном в обнимку. Это одна и та же технология?

- По большому счету да. Это те самые шлемы для CPAP-терапии.

- Есть же разные методики кислородной терапии кроме CPAP. Используются респираторы, применяется интубация для искусственной вентиляции легких. Их выбор зависит от тяжести поражения легких?

- Безусловно. От тяжести и типа повреждения легких. На самом деле метод имеет широкие показания к применению: это разные типы дыхательной недостаточности и у детей, и у взрослых. Это хроническая дыхательная недостаточность и ее обострение у взрослых пациентов; заболевание нижних дыхательных путей у детей под названием бронхиолит. И применительно к актуальной ситуации пандемии COVID-19, - это пациенты с промежуточным по тяжести состоянием дыхательных нарушений. Потому что пациенты с минимальными дыхательными нарушениями вполне обходятся оксигенотерапией через маску или носовые катетеры.

Пациенты с очень тяжелой дыхательной недостаточностью нуждаются в полноценной искусственной вентиляции легких с помощью аппарата. После эндотрахиальной интубации (введения пластиковой трубки в трахею) подсоединяется аппарат ИВЛ, который позволяет компенсировать дыхательную функцию у какой-то части пациентов.

Есть пациенты, которым оксигенотерапия уже не очень помогает, но и 100% показаний к ИВЛ у них еще нет.

Величайший специалист по респираторной терапии и ИВЛ Лучано Гаттинони недавно опубликовал свои наблюдения и выделил два типа дыхательных нарушений у пациентов с COVID-19. Первый - тип L, когда нет тяжелой одышки. Пациент, грубо говоря, "синенький", у него нет достаточного насыщения крови кислородом, но дышит он спокойно. Называется это тихой гипоксимией. Для таких больных показан CPAP.

А есть другой тип - H. Когда у больного чудовищная одышка и нужна полноценная ИВЛ.

- Я так понимаю, что у нас это метод подзабыли. Почему в 1990-х CPAP в Украине активно использовали для реанимации детей, а сейчас многим медикам пришлось снова открывать для себя этот старый добрый метод?

- Во-первых, "взрослые" анестезиологи не очень хорошо этот метод знали. Он использовался преимущественно в педиатрии, в детской интенсивной терапии.

Во-вторых, проблема применения неинвазивных методов кислородной терапии была практически связана с дефицитом или качеством имеющихся аппаратов ИВЛ. В 1990-е нам в наследство от СССР достались аппараты ИВЛ для детей, которые, будем говорить откровенно, убивали 90% пациентов. Это была чудовищная машина под названием МЛАДА (модифицированный ленинградский автоматический дыхательный аппарат), совершенно не предназначенная для длительной вентиляции легких, приводившая к тяжелейшему повреждению бронхов, легких, баротравме и прочим неприятностям. Но других аппаратов в отделениях интенсивной терапии просто не было.

И метод CPAP был одним из способов выиграть время, дать возможность работать антибиотикам, иммунной системе и удержать ребенка от перевода на ИВЛ. Как только появилась качественная зарубежная аппаратура для ИВЛ, потребность в этих мешках отпала.

Сейчас же ситуация по всей стране - дефицит аппаратуры для ИВЛ. Особенно качественной. Приснопамятные аппараты "Бриз" и "Малятко", которые делали на заводе "Буревестник", - это фактически современный вариант того самого МЛАДА. Они абсолютно не позволяют корректно вентилировать пациента. И таких аппаратов еще много в строю.

А качественной аппаратуры, особенно аппаратов эксперт-класса, очень мало. Да и работать на ней не все умеют. Поэтому идея и воскресла.

- Какова реакция коллег в регионах?

- Уже применяют в Запорожье, Днепре. Мы сами у себя пробовали. Даже мой знакомый украинский доктор-анестезиолог, который работает в главном госпитале Намибии, тоже решил использовать этот метод для своих пациентов.

- Эти пакеты - расходный материал?

- Однозначно. Один пациент - один пакет. Поработали - и выбросили.

- Значит эти расходники должен кто-то производить. И в больших количествах.

- Заботу об этом взяла на себя компания "Биосфера" из Днепра, которая занимается производством пластиковых пакетов. Они выполнили наши техзадания по прочности, прозрачности, качеству полиэтилена.

- А что с авторским правом?

- Мы немножко видоизменили схему Мартина-Буйера по фиксации, расположению шлангов, использовали разные диаметры шлангов вдоха и выдоха. Мы можем оформить патент и занимаемся этим. Но, конечно, такие вещи в нормальных условиях должны выпускаться в качестве проверенной, протестированной модели с сертификатами и всеми необходимыми документами. А у нас все, образно говоря, происходит в условиях военного времени.

Можно покупать шлемы за рубежом, которые стоят порядка 200–300 евро, и тоже одноразовые. Плюс им нужны смесители кислорода, клапаны и так далее, разные размеры шлемов. К сожалению, для нашей страны с нищей и доведенной до полного отчаяния медициной это просто нереалистично.

- А сколько стоит украинский, для сравнения?

- До 100 гривен.

К сожалению, у нас зачастую покупают не то оборудование, что нужно врачу, на нем работающему. А то, которое хочется приобрести руководителю, ни бельмеса не понимающему в том, что он покупает. Например, те же аппараты ИВЛ.

- Создается впечатление, что аппараты ИВЛ у нас уже превратились в карго-культ. Их воспринимают как некое чудо-средство от коронавируса.

- При коронавирусной инфекции смертность на ИВЛ чудовищная. Но аппараты ИВЛ нужны не только больным с COVID-19. Есть же еще пациенты с политравмой, с той же пневмонией, отеком легких, поражением нервно-мышечного аппарата. Они всем нужны. У нас не культ, а скорее, очень слабая попытка постараться заткнуть дыры чем попало.

- И отрапортовать о количестве приобретенных аппаратов… Согласно нашей официальной статистике, около трети больных COVID-19 проходят лечение стационарно. Плюс в больницах где-то в два раза больше пациентов с подозрением на коронавирус.

- Безусловно, пациент поступает с подозрением, которое либо подтверждается, либо не подтверждается. Конечно, пациентов с подозрением на COVID-19 значительно больше, чем тех, кому диагноз уже поставили.

- С учетом того, что областная инфекционка назначена профильной, всех с подозрением или подтвержденным диагнозом должны направлять именно сюда?

- Ну не всех, а тяжелых.

- Какой наплыв пациентов еще может принять больница? Есть ли еще места?

- Места есть. Но койки не лечат.

Лечат врачи, медсестры, медикаменты, кислород, лаборатории и так далее.

- С какими проблемами сталкиваются врачи на передовой борьбы с коронавирусом?

- Статистика говорит сама за себя. Каждый пятый инфицированный в Украине - медработник. А кто-то из руководителей здравоохранения, допустивших такой высокий уровень заболеваемости среди медиков, пострадал?

- В той же Италии, которую часто приводят в качестве негативного примера, среди инфицированных - около 10% медиков. И этот уровень заболеваемости называют катастрофическим. Может быть, сравнение будет не совсем корректным из-за других порядков цифр и количества проведенных тестов на миллион населения. Но у нас при гораздо более низких абсолютных показателях доля зараженных медработников в два раза выше. Почему так происходит?

- Прежде всего качество защиты и то, насколько люди соблюдают требования. Как одеваются, как раздеваются, как проходит обработка.

Кроме того, наиболее мотивированные люди находят себе другую работу. Они не очень хотят работать в этой рутинно-однообразной и отсталой части нашей медицины. Куда интересней пойти в интервенционную кардиологию, работать на более-менее приличном оборудовании.

Поэтому тут еще есть момент личного восприятия ситуации. Половина среднего и младшего медперсонала у нас - люди из пригорода, которые живут за счет того, что сажают картошку, огурчики. А тут еще и чуть-чуть денежек платят. Они вообще не думают о работе как таковой. Им некогда читать, заниматься самообразованием. Потому что надо свинку накормить. А если взять районные больницы, то и врачи оказываются в той же шкуре.

К тому же люди не насторожены. Думают, что это может произойти с кем угодно, но только не с ними. Многие до сих пор думают, что это все неправда, что это происки мировых финансовых акул, которые хотят забрать их последние денежки. У нас же очень много сторонников теорий заговоров.

- И среди медиков?

- В том числе. Это все следствие хронического недофинансирования. Цивилизованные европейские врачи, начиная с Польши, Венгрии, Словакии, принимают участие в международной медицинской жизни. Ездят на конференции, тренинги. Потому что у них есть возможности и заинтересованность в этом.

Где может учиться врач с зарплатой в 4–5 тысяч гривен? Извините, грузчик в супермаркете получает большую зарплату.

- Чем COVID-19 отличается от других ОРВИ или того же сезонного гриппа, к которым все привыкли и зачастую даже всерьез не воспринимают?

- Будем опираться на известные факты. Смертность в некоторых странах Евросоюза превышает 14%, например в Бельгии. В других странах этот показатель держится на уровне 3%. Данным из Китая верить в принципе нельзя. Тоталитарное государство будет любыми способами фальсифицировать информацию.

Но средний показатель смертности - 6%. Ни одно из существующих респираторных вирусных заболеваний не дает такие высокие показатели. Даже при гриппе смертность существенно ниже 1%.

Так что COVID-19 - заболевание более тяжелое, сопряженное с более высокими рисками смерти, чем ОРВИ или грипп.

К тому же до сих пор не совсем понятно, как прогнозировать развитие событий. Теоретически мы знаем, что люди в возрасте 60+, с сопутствующими патологиями, сахарным диабетом, гипертонической болезнью и т.д. имеют более высокие показатели смертности.

Но болеют и молодые. И умирают тоже.

До сих пор не совсем понятно, каким образом вирус повреждает организм человека, и в каком направлении действовать. Даже очень качественные аппараты ИВЛ в высококвалифицированных отделениях интенсивной терапии позволяют спасти не более 20–30% тяжелых пациентов.

Механизмы повреждения легких сейчас обсуждаются самые разнообразные. В нескольких публикациях речь идет о том, что вирус поражает не столько легкие, сколько кровь. Уничтожает гемоглобин, вырезает из его молекулы железо, которое накапливается в легочных макрофагах, клетках иммунной системы. Таким образом запускается мощнейший воспалительный процесс. Так что, возможно, речь идет о химическом пневмоните, а не о вирусном поражении легочной ткани.

Плюс снижение транспорта кислорода: эритроциты не могут его присоединить, как при отравлении угарным газом, например. Когда угарный газ соединяется с гемоглобином, гемоглобин больше не присоединяет кислород. Это то, что сейчас обсуждается. К чему придут, непонятно.

Кроме того, практически нет четких рекомендаций по терапии. Очень много противоречивых версий, дискуссий. Начиная с того, что препараты гидроксихлорохина спасают, и заканчивая тем, что они убивают пациентов. В Украине отсутствуют такие препараты, как ремдесивир. И нет качественных исследований, которые бы позволили понять, есть ли смысл их назначать, действительно ли они снижают смертность.

То есть лекарства от COVID-19 в настоящий момент нет. И профилактики в виде вакцины - тоже. Поэтому коронавирус существенно отличается от других известных ОРВИ.

Грипп лечится озельтамивиром, все это знают. Чем раньше дал, тем больше шансов не заболеть тяжело. И он помогает, это - доказанный факт. Здесь же нет такого лекарства. Русская рулетка. Как судьба сложится.

Какую вирусную нагрузку получил организм, как быстро будет происходить репликация вируса? К сожалению, это невозможно ни предсказать, ни просчитать.

- То есть единого протокола лечения этого заболевания на сегодняшний день нет?

- Есть разные протоколы и рекомендации. Они довольно противоречивы и быстро меняются, потому что очень быстро меняется информация.

У нас есть протокол, 722-й приказ Минздрава. Но как быстро его заменят, сложно сказать. Предыдущие менялись раз в две недели.

- Что касается протекания заболевания, можете описать типичный клинический случай?

- COVID-19 может начинаться, как обычная инфекция. И я таких пациентов уже видел, с диареей.

Он может начинаться, как респираторное заболевание с мучительным сухим кашлем и высокой температурой.

Он может протекать с абсолютно нормальной температурой, убивая пациента развитием тромбоэмболических осложнений. Они даже не подозревают, что болеют COVID-19, и умирают от тромбоэмболии легочной артерии, которая спровоцирована коронавирусом.

COVID-19 может начинаться с нарушения вкуса и обоняния. А может вообще не иметь никаких проявлений, если речь идет об инфицировании и субклиническом протекании заболевания.

Может происходить поражение легких: от нетяжелой пневмонии до тяжелейшего респираторного дистресс-синдрома.

Может возникать острое повреждение почек.

Поэтому нет типичной клинической картины. И поэтому единственный выход - тестирование всех людей, которые обращаются за медицинской помощью. Если речь не идет, например, об очевидных хирургических проблемах.

Если этого не делать, показатели будут лучше, и работа системы здравоохранения будет казаться лучше.

- И что нужно делать в такой ситуации?

- Все решается качественным менеджментом. Если нет возможности существенно влиять на течение болезни, как на грипп, например, то менеджмент решает все.

Высокая доля охвата инфицированных, качественная изоляция в домашних или клинических условиях, возвращение их в жизнь с уверенностью, что они перестали выделять вирус. Это все управление медициной, а не врачебное искусство.

- Какие особенности протекания заболевания у самых маленьких пациентов?

- Дети тоже болеют. Но процент заболевших детей значительно ниже. Ключевое отличие в том, что дети крайне редко болеют тяжело. Если у взрослых каждый пятый будет требовать госпитализации из-за развития пневмонии или более тяжелых состояний, то среди детей, по зарубежным данным, тяжело болеют лишь около 6%. Да и смертность значительно ниже.

Все статьи Сергея Жукова читайте здесь.

Поделиться
Смотрите спецтему: Коронавирус в мире
Заметили ошибку?

Пожалуйста, выделите ее мышкой и нажмите Ctrl+Enter или Отправить ошибку

Добавить комментарий
Всего комментариев: 0
Текст содержит недопустимые символы
Осталось символов: 2000
Пожалуйста выберите один или несколько пунктов (до 3 шт.) которые по Вашему мнению определяет этот комментарий.
Пожалуйста выберите один или больше пунктов
Нецензурная лексика, ругань Флуд Нарушение действующего законодательства Украины Оскорбление участников дискуссии Реклама Разжигание розни Признаки троллинга и провокации Другая причина Отмена Отправить жалобу ОК
Оставайтесь в курсе последних событий!
Подписывайтесь на наш канал в Telegram
Следить в Телеграмме