СЕМЕЙНАЯ МЕДИЦИНА: ЛЬВОВСКИЙ ВАРИАНТ

Поклонники Востока любят рассказывать историю, как в Индии трех слепых подвели к слону и попросили описать животное. Первый, которому в руки попался хвост, сказал, что это веревка; второй, ощупав ногу, принял ее за столб; третий, наткнувшись на бивень, решил, что имеет дело с копьем. Человек гораздо меньше слона, поэтому его осматривает... более 120 узких специалистов от медицины. Чуть ли не по каждому органу - отдельный специалист. А по некоторым болезням имеется даже по нескольку спецов. Скажем, есть врач, занимающийся только туберкулезом легких, и есть врач по туберкулезу почек. Это при том, что существуют медицинские дисциплины «пульмонология», «нефрология» и тому подобное. (Это хорошо еще, что нет отдельных докторов по левой и по правой частям тела.) Врача же, который бы охватывал человеческий организм как единое целое, как взаимосвязанную систему, у нас до последнего времени не было. Хотя таковыми считались участковые терапевт и педиатр. Но теми приказами, которые выдавал Минздрав СССР, функции участкового врача сводились к фиксации в истории болезни факта заболевания. Права самостоятельно принимать решение о назначении лечения без консультаций участковый не имеет. Для типичного украинского участкового врача, выросшего из соответствующего советского, вполне нормально прогнать больного (больного !) сквозь строй узких специалистов. И человек с температурой или болями выстаивает очередь за очередью под разнопрофильными кабинетами, чтобы получить диагноз и рекомендации для лечения.

Участкового же принято тревожить тогда, когда человек еще не умер, но уже и ходить затрудняется. В случае «легкого недомогания» или, предположим, с болями в коленном суставе (очень частый случай) человек должен своим ходом тащиться в районную поликлинику. Первый «медик», с которым вынужден общаться наш больной, - регистраторша (в лучшем случае, девушка, закончившая 10 классов) - выдает направление к травматологу. Травматолог, ничего не видя, посылает больного делать тепловизор, УЗИ, рентген... (А в этой поликлинике рентген-установка оказалась старой, поэтому снимок получился нечитабельным. За «хорошим снимком» больной волочится на противоположный конец города в специализированную травматологию. Еще пару гривен за новую пленку нужно отдать, еще пару единиц радиации нужно получить...) Убедившись, что больной попал не по адресу, травматолог отфутболивает пациента к ревматологу. Ревматолог, посылает утром сдать кровь и «принести баночку с...» Ничего для себя не обнаружив, ревматолог делает предположение, что это может быть обменный полиартрит...

Проходит неделя, 10 дней, 15, а диагноза все нет. Лечение не оказывается.

Больной перезнакомился с кучей по-разному приятных докторов, про себя выразил желание увидеть «мать» каждого из них и того типа, который «весь этот бардак придумал». К счастью, во Львове нашлись два человека в белых халатах, заведующий 2-й городской поликлиникой Евгений Полатайко и заведующий кафедрой управления охраны здоровья Львовского медицинского университета Ярослав Базилевич, решившие покончить с плановыми мучениями пациентов, испытываемых от анахронической организации медицинского труда. Еще в 1988 году тандем Полатайко-Базилевич предложили внедрить семейную медицину, в соответствии с которой вместо десятков узких специалистов больным должен был заниматься один доктор со всесторонней подготовкой. Этот доктор должен не столько лечить человека, сколько не допускать недугов. И «профилактировать» такому доктору вменялось не одного больного, а всю его семью, и не в поликлинике, а на дому. Почему, собственно, такого доктора и назвали семейным. (Конечно, семейную медицину в обозначенный период во Львове не изобретали. Она на Западной Украине была известна со времен буржуазной Польши. Существовала семейная медицина и в дореволюционной России под названием «земская медицина». Западная Европа и Северная Америка к подобной практике вернулись после второй мировой войны. Сегодня в США семейные доктора решают 60 процентов всех медицинских проблем, в Германии - 70, в Канаде - 80, в Англии - 90.)

В случае с нашим пациентом, у которого заболело колено, семейный доктор ему никакого марафона по кабинетам узких спецов устраивать не станет. Семейный доктор в отличие от неподготовленной регистраторши сразу сориентируется, что к чему. К хирургу он пациента посылать не станет, поскольку предварительно хорошенько расспросит, не было ли ушибов. И к ревматологу направление выписывать не станет, потому что знает подопечного с детства и ничего подобного за ним раньше не замечал. Семейный доктор сразу своего больного направит к артрологу. Если, конечно, сам не сумеет справиться с недугом. Во время визита к узкому специалисту семейный доктор сопровождает своего подопечного. И консультируется при этом не сам больной, а семейный доктор для себя определяет, что ему неясно. Время на обследование сводится до минимума, больной не слоняется коридорами поликлиники, в которых томятся и инфицированные, скажем, гриппом... Болезнь не запускается - нет риска перерастания ее в хроническую.

Чтобы нашего больного ни колено, ни горло, ни что-либо иное не хватало, семейный врач будет контролировать, вовремя ли семье сделали прививки, придерживаются ли ее члены нормального образа жизни, правильного питания и т. д. и т. п. Если «обыкновенные врачи» работают по семи-восьми, максимум по двенадцати нозологиям (нозология - группа заболеваний), то семейный врач работает по пятидесяти. (Вот только обязанности патологоанатома и судмедэксперта ему не вменяются.) Семейный доктор отчасти выполняет даже педагогические функции, воспитывая свои семьи в нравственном и гигиеническом планах. В его обязанности входит решение определенных социальных и даже юридических вопросов. Разумеется, тех, которые касаются медицины. Это и помощь в оформлении документов на пенсию, по беременности, а в перспективе - и по страховке. Медицина для простого человека, по определению Евгения Полатайко, является джунглями. И семейный доктор становится проводником по медицинским «зарослям».

Понятно, что уберечь от всех напастей семейный врач своих подопечных не в состоянии. Иногда более глубокой медицинской помощи не избежать. Предположим, больному необходимы продолжительное врачебное наблюдение и предоставление определенных процедур другими специалистами, теми самыми «узкими», в распоряжении которых имеется специальная стационарная аппаратура. На этот случай имеется дневной стационар. Здесь в течение 3-4 часов без всякой очереди пациент может пройти комплекс процедур: от массажа и капельницы до электрофореза и т.п. Между процедурами и после них необходим отдых в полчаса-час. Для этого пациенту предоставляется койка.

Если у знакомого нам пациента кроме нездорового колена возникли более серьезные проблемы, то в дневном стационаре могут даже прооперировать грыжу, геморрой, варикоз... Следить за ходом выздоровления, делать пациенту обезболивающие уколы будет семейный доктор, посещая его на дому. При необходимости на дом можно вызвать и хирурга. Подмечено, что дома реабилитация проходит гораздо успешнее, послеоперационных осложнений почти не бывает. Объясняется это очень просто. У каждой семьи в квартире (в доме) существует свой уникальный микроклимат. Кроме бактериальной атмосферы, не меньшее значение имеет психологическая. И питание домашнее, сами понимаете, не сравнить с больничным...

Семейный доктор о своем подопечном не забывает даже тогда, когда тот-таки угодит в стационарную больницу. Он имеет право вмешаться в процесс лечения, осуществляемого «стационарным врачом», при необходимости может сказать: «Нет, этот препарат следует отменить - мой больной его не переносит, у него на это аллергия. А это он принимал - и без результата...»

Для особо тяжелобольных, которых уже и хоспис не принимает или семья по каким-то соображениям не отдает в больницу, семейная медицина Львова организовала так называемый домашний стационар. В этой структуре работает два врача и три сестрички, которые выполняют все предписания семейного врача.

С переходом на семейную медицину во Львове и Львовской области (на Львовщине работает половина семейных врачей Украины) показатели состояния здоровья удалось сохранить на прежнем уровне. А по многим заболеваниям, таким, как рак и туберкулез, даже достигнуто ощутимого снижения. Постоянная диагностика и профилактика делают свое дело. Но главный эффект от внедрения семейной медицины - экономический. Сокращение лишних обследований, анализов, расходов на содержание больного в больнице позволяет экономить до 70 процентов финансовых средств. Конечно, при этом возрастает нагрузка на семейного врача. В 2,5 - 3 раза он больше занят, чем узкий специалист. Да, но ведь не больной для доктора существует, а наоборот. На одного семейного доктора припадает 1300 - 1500 пациентов, или 400 - 450 семей. Это многовато - в индустриально развитых странах семейный врач обслуживает максимум 300 семей, а обыкновенно 200 - 250. У нас экономический контекст не позволяет выдерживать такой стандарт. Поэтому речи о том, что львовский семейный врач может уложиться в законных шесть с половиной часов рабочего времени в день, идти не может.

Евгений Полатайко контролирует работу 100 семейных докторов. Эта сотня охватывает большинство семей Франковского района Львова. Остальных планируется обеспечить «домашним» доктором уже до нового 1999 года. Недостающие кадры готовятся на специальных курсах. Затем каждый из неофитов семейной медицины будет восполнять пробелы в своей квалификации на тематических курсах. Каждый из врачей сам определит свое уязвимое место. Для кого-то это окажется кардиология, для кого-то - неонатология… По этому пути прошел каждый из уже действующих семейных врачей. Так что семейные доктора из Львова имеют достаточно серьезную подготовку. Хотя максимально полноценный специалист по семейной медицине должен закончить соответствующий факультет медицинского вуза, где бы ему с первого по шестой курс вдалбливали в голову, что он «должен быть семейным доктором... должен быть семейным доктором... должен быть семейным доктором...» Студент должен пропитаться убеждением, что семейная медицина это особая деонтология: особая ответственность, особое отношение к больному...

Учебные заведения Украины пока не готовят стопроцентных семейных докторов. Только во Львовском медицинском университете студенты, высказавшие пожелание заниматься семейной медициной, с 5-го по 6-й курс получают специализированное обучение. По этому профилю они проходят и ординатуру. Таких желающих в выпуске бывает 7-10 человек. В дипломах им по-прежнему продолжают писать «врач общей практики». Два года назад Министерство здравоохранения утвердило название новой специальности «семейный доктор», но аттестационной категории еще не присваивается. Даже функциональные обязанности еще не утверждены министерством. (Во Львове работают по самостоятельно утвержденным функциональным обязанностям.) Неспешность Минздрава вызвана не умышленным сопротивлением. Наоборот, в Киеве очень даже заинтересованы новаторством львовян. Это выгодно. Каждый год из столицы приезжают и просят новые разработки. Скорость внедрения семейной медицины, пожалуй, сбивается где-то на субъективном факторе. Как иначе объяснить нежелание министерства согласиться на введение контрактной системы приема на работу семейных врачей и медработников вообще, предлагаемую инициаторами львовского эксперимента! Контракт сразу бы отсек балласт «случайных медиков». Коих имеется немало.

С момента начала эксперимента была разработана анкета-контракт. Она предлагала сторонам, семьям и поликлинике, определенные права и обязательства. Предполагалась и возможность выбора семейного врача. В пределах разумного, конечно. Позволить одному и тому же доктору мотаться из микрорайона в микрорайон с пересадками на общественном транспорте от одной семьи к другой было бы неразумно. Так вот, анкетирование показало, что к одним специалистам записывалось по 3,5 - 4 тысячи человек, а к другим всего 10 - 15. А ведь обе категории врачей получают одинаковую зарплату. Согласись Минздрав на отсев горе-врачей, качество медицинского обслуживания заметно бы возросло. Но он категорически против.

И получается, что Украина, благодаря Львову, ставшая родоначальницей семейной медицины на просторах бывшего соцлагеря (даже не Союза), сегодня сумела отстать от прибалтийских стран. Радовать в этой ситуации может разве только то, что от нас отстает пока Россия. Но все равно потенциал разработок львовских практиков и теоретиков семейной медицины настолько значителен, что привлекает сюда ходоков из ближнего и дальнего зарубежья. Вот и недавно в столицу Галичины съехались россияне, узбеки, казахи, молдаване, белорусы, голландцы, англичане и даже все имеющие американцы. В Штатах семейная медицина как таковая развивается уже лет 30. А вот до такой формы, как дневные стационары, американцы додуматься не смогли - вынуждены одалживать разработки у наших специалистов. Уж если из-за океана сумели разглядеть медицинский и экономический эффекты наших начинаний (а там умеют считать), то семейная медицина во львовском варианте чего-то стоит!

Р.S. ВООЗ назвала XXI столетие веком семейной медицины. Мы в это недалекое будущее вписываемся спокойно. Будем здоровы!