Гарантированный пакет медицинских услуг, или Как уложить пациента в прокрустово койко-место

О государственном гарантированном пакете медицинских услуг (ГГП) сегодня говорят с таким вдохновением, будто бы сам документ станет панацеей не только для больных, но и для всей системы здравоохранения.

Согласно графику проведения реформ, его должны вводить уже в этом году. Сопровождающая каждый шаг реформаторов пиар-кампания прокатилась от столицы до райцентров, оставляя после себя впечатление, что положительные изменения уже на пороге. Недолго осталось терпеть старую (как ее называют в министерстве - брежневскую) систему. Говорят, благодаря тесному сотрудничеству Минздрава и Минфина наконец-то найден механизм, который поможет вытащить нашу медицину из трясины необоснованных обещаний (ст. 49 Конституции), где она застряла в конце прошлого века, - отныне государство не только будет утверждать перечень медицинских услуг, которые пациенты будут получать бесплатно, но и будет гарантировать финансирование этого перечня в полном объеме. Недаром же его назвали - государственный гарантированный пакет медицинских услуг.

Что обещают включить в пакет

Предложенная правительством "Концепция реформы финансирования системы здравоохранения Украины" предусматривает "Определение на законодательном уровне, какие услуги граждане получают бесплатно, а за какие необходимо платить, сколько, как и при каких условиях.

Государственный гарантированный пакет медицинских услуг распространяется на всех граждан страны и включает: первичную медпомощь; экстренную медпомощь (в том числе в стационаре); основные виды амбулаторных услуг по направлению врача первичного звена; основные виды плановой стационарной медпомощи по направлению врача первичного звена или врача-специалиста. Также будет включать лекарства - приоритетом будут лекарства, которые назначают врачи первичного звена и специалисты амбулаторного уровня; основные лекарственные средства, которые используются в стационарном лечении; будет включать реимбурсацию лекарств.

Гарантированный пакет может предоставляться поставщиками услуг всех форм собственности (государственные, коммунальные, частные) через единого национального заказчика.

Объем финансирования государственного гарантированного пакета медицинских услуг является динамической величиной, которая ежегодно утверждается парламентом".

Если внимательно читать перечень того, что входит в ГГП, создается впечатление, что государство обещает финансировать даже больше, чем сейчас, - тут вам и основные виды стационарного лечения, и медицинские препараты, которые назначил врач на первичном уровне и в стационаре. Остается только поблагодарить тех, кто подготовил такую концепцию реформирования, и с нетерпением ждать, когда же она начнет реально действовать.

Как достать то, что спрятано в пакете

Самый большой интерес к ГГП сейчас проявляют не медики, а пациентские организации, объединяющие десятки тысяч людей с неизлечимыми хроническими заболеваниями. Обычно они первыми попадают под удар при внедрении каких-либо новшеств. Вспомните те же международные закупки лекарств. Как выживать пациентам, когда поставки жизненно необходимых препаратов растягиваются на год-полтора? До сих пор не все из них получили обещанное им еще в 2015 г. Экономия бюджетных средств за счет государственных целевых программ, введенная предыдущим премьер-министром, привела не только к резкому сокращению их финансирования, но и к сворачиванию самих программ.

По словам известного эндокринолога профессора Александра Ларина, впервые за многие годы в нашей стране нет государственной программы, которая бы обеспечивала диагностику, лечение, ведение пациентов с сахарным диабетом. У нас насчитывается около 1,5 млн больных диабетом, из которых почти
200 тыс. имеют диабет 1-го типа и нуждаются в инсулинотерапии. Реестра нет, так что цифры приблизительные. Если считать по международным методикам, количество больных будет значительно больше. На какую помощь от государства они могут рассчитывать в ходе реформы?

В Украинской диабетической федерации все проекты читают с карандашом в руках, записывая на полях вопросы, на которые нужно искать ответы.

"Все, что касается ГГП, наверное, идет под грифом "государственная тайна". Найти нужную информацию, уточнить отдельные положения - невозможно, - сетует вице-президент Украинской диабетической федерации Валентина Очеретенко. - Непостижимо, почему документы, касающиеся жизни и здоровья миллионов граждан, не выносят на публичное обсуждение, не спрашивают мнения пациентских организаций. Презентация или брифинг - это же не диалог.

Диабетики с тревогой ожидают изменений. Чем обернется для пациентов то, что "услуги, которые не входят в государственный гарантированный пакет медицинских услуг, предусматривают сооплату или полную оплату получателем такой услуги"?

Начиная с июля, каждый из нас должен подписать договор с семейным врачом. Какую помощь он будет оказывать бесплатно, а за что придется платить? Ответов мы не можем найти. Раньше в Минздраве говорили, что за 210 грн, которые будут ходить за пациентом, он сможет получить две-три услуги бесплатно. А остальное? Сколько визитов в год входит в этот пакет? Можно ли вызвать семейного врача домой, если пациент не в состоянии добраться до амбулатории? У многих больных осложнение - т.н. диабетическая стопа.

Диабетикам крайне важно своевременно консультироваться у окулиста, нефролога, кардиолога, ортопеда. Сколько раз в год им будут писать направление на консультации к узким специалистам? Кроме того, больным придется неоднократно обращаться, чтобы получить рецепты лекарств в рамках реимбурсации. Боюсь, все это будет очень сложно, поскольку у семейного врача будет 2 тыс. пациентов на участке. А без его направления - уже никуда.

Государственная целевая программа "Сахарный диабет" включала около 20 разделов, куда входили диагностика, лечение, профилактические меры, особое внимание уделялось детям. ГГП, судя по всему, включает минимальный перечень медпомощи. А любая дополнительная консультация или обследование - уже за пределами пакета, следовательно - на условиях сооплаты или полной оплаты. Диабетики часто вынуждены лечиться в стационаре. Выгодно ли семейному врачу каждый раз давать направление? Или он воспользуется своим правом отказаться от такого пациента под формальным поводом, что лечение не дает положительных результатов, как это предлагается записать в декларации?...".

Вместо целевых программ - ГГП

Многие категории больных редко обращались к участковым врачам, поскольку их вели узкие специалисты. Отныне им тоже придется выбирать семейного врача и подписывать с ним соответствующий договор. Если хотят получать медицинские услуги в пределах ГГП.

Для орфанных больных - это настоящая проблема. Пациентские организации приложили невероятные усилия, чтобы государство не только услышало их голоса, обратило внимание на их нужды, но и приняло соответствующие программы, обеспечив их финансирование.

"Реформа предусматривает отказ от государственных целевых программ, которые учитывали нужды и особенности разных категорий больных, - говорит председатель правления Всеукраинского общества гемофилии Александр Шмило. - Вместо этого предлагается всего пять госпрограмм - ГГП, общественное здоровье, реабилитация и медико-социальная помощь, медицинское образование, администрирование и т.п.

Больным гемофилией приходится довольно часто обращаться за медпомощью. Могут ли они надеяться, что затраты будут покрыты за счет ГГП? Для лечения гемофилии необходима "домашняя терапия" - введение препаратов свертывания крови два-три раза в неделю. Также нужны профилактическое лечение и специальная физиотерапия под наблюдением гематологов, специализированная лабораторная диагностика - два-четыре раза в год, которая продолжается по несколько дней.

Внедрение ГГП начнется на первичном уровне. А нам, кроме "первички", еще нужна помощь мультидисциплинарной бригады специалистов. Судя по проекту, если больной обращается без направления семейного врача - он должен платить за консультации. Если пойдет по направление в амбулаторию, но из-за большой очереди не сможет своевременно попасть к своему врачу, - то вынужден будет и ему платить.

Что гарантирует пациентам ГГП - пока трудно понять. О платных услугах написано больше: "К таким услугам относятся: работа врача первичного звена вне рабочих часов, услуги специалистов без направления, отдельные виды диагностических или лечебных услуг, обеспечение лекарственными средствами. Функционирует официальная система сооплаты за такие услуги".

Пациентские организации согласны, что система предоставления медицинской помощи требует кардинальных изменений. Однако мы до сих пор не знаем, чего ждать от нововведений, как повлияет внедрение ГГП на качество жизни очень многих людей".

Одним - ГГП, другим - льготы

В экспертной среде считают, что ГГП еще не скоро наполнится конкретным содержанием, - ведь полный перечень медицинских услуг и лекарств, которые гарантированно может получить пациент, прежде всего зависит от уровня финансирования.

Задача реформ, как указано в концепции, - это "внедрение четко определенного государственного гарантированного пакета медицинских услуг, который базируется на приоритетах здравоохранения и с учетом экономического состояния страны".

Ключевые слова, очевидно, стоят в конце фразы. ГГП обещают каждый год пересматривать и утверждать согласно расходам госбюджета. Что будут учитывать - потребности пациентов или щедрость чиновников и депутатов, - каждый пусть решает по-своему. Давно подмечено, как магически действуют на цифры официальные документы. В правительственных, в частности, пишут, что на здравоохранение выделили на 8 млрд грн больше, чем в прошлом году. А в Минздраве читают, что добавили аж 18 млрд. Сетуя на старую модель финансирования медицины, авторы концепции почему-то взяли за ориентир 2013-й. "Украина тратит на здравоохранение значительную долю от ВВП (7,8 % в 2013 г.), большинство медицинской инфраструктуры устарело, а работа медицинских работников является одной из наименее оплачиваемых. Государственные расходы покрывают только около половины (54,5 % в 2013 г.) всех затрат на здравоохранение, а остальное доплачивают пациенты".

Здесь вполне уместно было бы дописать - "ганьба"! Если бы не бюджет-2017, в котором на здравоохранение выделено менее 3% ВВП.

Так за счет чего будут наполнять, как говорит заместитель министра Павел Ковтонюк, "корзинку медицинских услуг"? Какие цены будут выставлять за медицинские услуги для сооплаты и полной оплаты из карманов больных? Достижением считаются 210 грн, которые будут ходить за пациентом на первичном уровне. Вопрос только в том - на что их хватит.

"Сумма мизерная, учитывая уровень цен в аптеках, лабораториях, диагностических центрах, - комментирует ситуацию эксперт, член правления Всеукраинского врачебного общества Константин Надутый. - Что бы там ни обещали в Минздраве, но 210 грн в год на пациента отнюдь не улучшат ситуацию на первичном звене.

Такой уровень финансирования у нас был еще в 2010 г., когда цены и тарифы были значительно ниже, чем сегодня. Уже тогда было понятно, что выделенных 5-10% на первичную помощь (от общих затрат на здравоохранение) недостаточно для изменения ситуации к лучшему. В планах было - добиваться увеличения финансирования до 25-30% , а в перспективе - и до 50% . Если на первичном уровне должны предоставлять 80% медпомощи, как это делается в мире, то для этого нужно расширять инфраструктуру первичной помощи, заботиться о стимулах для медицинских работников.

И хотя сумма, которая будет ходить за пациентом, маленькая, но шум она подняла большой. Как только ее не называли, пока не решили, что это и есть медицинское страхование на первичном уровне. На самом же деле это игра слов. Не медицинское страхование, а всего лишь другой метод распределения бюджетных средств. Большие надежды возлагают на Национальную службу здоровья, которая будет выполнять функции распределения средств на ПМП. Однако этого не удастся сделать до тех пор, пока не будут внесены изменения в Бюджетный кодекс. Хотелось бы понять, откуда Национальная служба здоровья получит деньги, если дополнительные страховые взносы вводиться не будут, а бюджетные средства на места государство направляет путем медицинской субвенции".

Первый этап медицинской реформы, как указано в документах, начался 1 января нынешнего года. Совсем скоро должна измениться система финансирования первичного звена, пациенты должны выбрать себе семейных врачей и получить доступ к ГГП.

"Формирование такого пакета - это не что-то чрезвычайное и новое. Процесс начался почти 15 лет назад, когда было принято постановление Кабинета министров №955 (от 11 июля 2002 г.), которым утвердили программу гарантированной медпомощи, - объясняет научный консультант Института общественно-экономических исследований, кандидат экономических наук Игорь Яковенко. - Нынешнее правительство одобрило " Концепцию реформы финансирования системы здравоохранения" (№1013-р от 30 ноября 2016 г.), в которой также говорится о ГГП. В начале февраля Минздрав обнародовал проекты ряда документов, касающихся реформы первичного звена. Они предусматривают предоставление основных медицинских услуг, в которых нуждаются пациенты, обращающиеся к врачу. Следует отметить, что гарантированный пакет отличается от просто пакета, хотя бы тем, что предусматривает наличие диагностической базы и процедурно-манипуляционной базы для выполнения предписаний семейного врача. Во многих странах прием на первичном уровне возможен только при условии, что пациент сдал хотя бы анализ крови. В нашей медицине диагностика - это не просто слабое, а хронически больное место.

Чем сложнее обследования - тем больше проблем, особенно финансовых, у пациентов. Поэтому нужно не обещать "гарантированные воздушные замки" относительно диагностики, а искать пути реального решения этих проблем. Возможно, надо использовать принцип "деньги ходят за пациентом" таким образом, чтобы семейный врач выдавал пациенту ваучеры для прохождения диагностики в разных специализированных учреждениях, а финансовое покрытие осуществлялось за счет ГГП для первичного звена.

Возникает еще один вопрос относительно лукавства цифр медицинской реформы. Если на каждого человека в год установлено финансирование на уровне 210 грн, то скажите, на что их можно потратить? Анализ крови в хорошей лаборатории будет стоить 190-250 грн. А кто будет платить за остальные анализы и обследования, которые рекомендует сделать семейный врач, - пациент или ГГП? Будет ли финансировать государство лечебные процедуры и манипуляции, назначенные врачом первички? Для этого нужны не только специально оборудованные кабинеты, но и квалифицированные медицинские сестры, которых сейчас у нас остро не хватает. Если капельницы, перевязки и другие манипуляции пациенты и дальше будут оплачивать из собственного кармана, то что же тогда гарантирует ГГП? В свое время постоянно подчеркивалось, что приоритетом будет обеспечение лекарствами, которые назначили семейные врачи и узкие специалисты амбулаторий и центров ПМСП. Теперь это обещание, принципиально важное для обедневшего населения, заменили скромной фразой "обеспечение лекарствами согласно государственным и муниципальным программам". Могут ли сказать в Минздраве, сколько таких программ реально работает на первичном уровне?

Авторам реформы следовало бы проанализировать, почему так и не удалось ввести государственный гарантированный пакет медицинских услуг на протяжении 15 лет. Несомненно, к главным причинам относится недостаточное финансирование, слабая материальная база, дефицит кадров на первичном уровне. К сожалению, все эти составляющие медицинского кризиса никуда не делись, а кадровый дефицит только обострился. Может ли реформа при таких условиях быть успешной, а ГГП - действительно гарантировать доступность медпомощи, - вопрос риторический".

В концепции указано, что отдельные льготные категории граждан, которые будут определяться согласно новым правилам, будут освобождены от необходимости сооплаты за медицинские услуги, не входящие в ГГП. Трактовать это можно по-разному, поскольку ни новых правил, ни перечня оснований для получения такой льготы - пока нет. Единственное, что сообщает Минздрав, - обсуждение проектов с экспертами еще продолжается. Причин для волнения там не видят, ведь "первичную медпомощь будут предоставлять всем гражданам Украины за счет бюджетных средств согласно законодательству. За счет бюджета также будут оплачиваться диагностические и лабораторные исследования в пределах ПМП".