DOTS-СТРАТЕГИЯ И ЭПИДЕМИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА, ИЛИ СТОИТ ЛИ К ПУГОВИЦЕ ПРИШИВАТЬ КОСТЮМ

DOTS — аббревиатура, образованная от английских слов Directly Observed Treatment Short-course, что означает краткосрочное лечение под непосредственным наблюдением. О DOTS говорят как о стратегии лечения туберкулеза, состоящей из следующих пяти пунктов (Global TB Programme):

«1.Первым приоритетом каждой противотуберкулезной программы должно быть направление ресурсов на выявление заразных больных и излечение таких больных.

> Ресурсы прежде всего должны быть направлены на выявление новых случаев заболевания, подтвержденных положительными мазками, и лечение именно этих больных, поскольку они являются источниками инфекции. До достижения хороших показателей излечения у заразных больных, противотуберкулезные программы не должны расходоваться на лечение других групп, так как это отнимает ограниченные ресурсы от лечения заразных больных, представляющих опасность для окружающих.

2.Прием каждой дозы лекарства должен происходить под наблюдением медицинского работника или специально обученного добровольца.

Это особенно важно в первые два месяца лечения, когда состояние больного является наиболее тяжелым. В этот период при неправильном приеме лекарства имеется опасность развития резистентности, а больной представляет опасность для окружающих. Больные, прекратившие прием лекарств, должны быть найдены медработниками для продолжения лечения. Медицинские работники должны проявить изобретательность для осуществления принципа непосредственного наблюдения за приемом лекарств. Наблюдающий персонал должен отчитываться перед лечебным учреждением и быть доступен для больного.

3.Туберкулезные больные должны быть обеспечены полным курсом лечения и гарантированным контролем за полным излечением.

Есть два условия для обеспечения успешного лечения. Во-первых, мокрота от бацилловыделителей должна быть повторно исследована через два месяца после начала лечения, а затем еще раз, в конце лечения, для подтверждения прекращения бацилловыделения. Во- вторых, нужна система регистрации и отчета для строгого наблюдения и оценки результатов лечения у каждого больного. Анализ в каждой группе больных даст возможность медицинским работникам быстро определить те группы, в которых процент излечимости не достигает 85%, а это означает, что необходима дополнительная помощь или обучение.

4.Правильная комбинация и дозировка противотуберкулезных препаратов, называемая краткосрочной химиотерапией, должна применяться в течение положенного времени.

Эти препараты назначаются в оптимальной дозе, убивающей микобактерии. К ним относятся изониазид, рифампицин, пиразинамид, стрептомицин и этамбутол. В соответствии с рекомендациями ВОЗ, они назначаются продолжительностью от шести до восьми месяцев. Установление бесперебойного снабжения противотуберкулезными препаратами во всей системе здравоохранения является самой существенной частью стратегии DOTS, гарантирующей, что лечение больного туберкулезом не будет прервано.

5.Правительство должно всячески поддерживать стратегию DOTS и рассматривать борьбу с туберкулезом, как один из приоритетов своей политики.

Государственные и негосударственные организации обязаны проводить долгосрочный финансовый контроль за туберкулезом, чтобы каждый заболевший имел доступ к бесплатной медицинской помощи. Туберкулезная служба должна быть включена в существующую систему здравоохранения, возглавляться и поддерживаться из центра. Хорошо организованная Национальная программа по борьбе с туберкулезом должна иметь разработанное руководство, учебную программу, план ведения и план развития.

DOTS (краткосрочная химиотерапия) — это название всеобъемлющей стратегии, используемой первичным звеном здравоохранения во всем мире для обнаружения и лечения больных туберкулезом. Как часть стратегии DOTS, медицинские работники проводят разъяснительную работу с больными и наблюдают за приемом каждой дозы сильных комбинированных противотуберкулезных препаратов, а органы здравоохранения проводят мониторинг лечения каждого больного до полного его излечения. Политическая и финансовая ответственность, а также гарантированное обеспечение противотуберкулезными препаратами, являются существенной частью стратегии DOTS. Успех стратегии DOTS зависит от всех пяти элементов. Если будет отсутствовать хотя бы один из них, то наши возможности излечить туберкулез уйдут, как вода сквозь пальцы».

Лечение части невозможно без лечения целого.

Борьбой против эпидемий инфекционных заболеваний занимается эпидемиология, объектом изучения которой, по определению Л.Громашевского, является «эпидемический процесс». Поэтому исключительно важно увидеть тенденции его развития в каждой отдельной области и во всей Украине в целом. Следует понимать, что происходит сейчас в данный момент времени и предвидеть, что будет происходить через месяц, полгода, год. Если стратегия борьбы против эпидемии научно обоснована, то позволяет управлять течением эпидемии. На сегодняшний день имеется много описаний борьбы против эпидемий туберкулеза в разных странах. Безусловно, этот материал проанализирован. Выявлены некоторые статистические закономерности, но научно обоснованной теории эпидемического процесса нет. Для того, чтобы осознанно влиять на него, необходимо знать источники заражения туберкулезом, наиболее уязвимые для него группы населения — группы риска, резервуары туберкулезной инфекции, пути, общие закономерности и динамику распространения среди населения, степень инфицированности различных возрастных групп и социальных слоев населения, их коллективный иммунитет. В предлагаемой научно не обоснованной стратегии эти вопросы не рассматриваются. Следовательно, борьба против эпидемии не является ее целью. Так называемая DOTS-стратегия рассматривает только выявление (далеко неполное, как будет показано ниже) больных туберкулезом и их лечение.

Но является ли DOTS стратегией вообще? Обычно под стратегией (от греческого stratos — войско и ago — веду) понимают стратегию военную — часть военного искусства, включающую в себя вопросы подготовки, планирования и ведения войны, военных компаний и операций, которой занимается высшее военное командование. В переносном смысле под стратегией понимают искусство руководства общественной, политической борьбой, а в данном случае — против эпидемии туберкулеза.

В предложенной ВОЗ стратегии DOTS только третий и первый пункты можно считать соответствующими требованиям определения понятия «стратегия». Пожелание, высказанное в пятом пункте, относится скорее к политике, а не к стратегии. Все остальные пункты относятся к терапии лечения больного (больных) туберкулезом, но никак не к борьбе против эпидемии как массового заболевания. Естественно, как любая терапия, терапия туберкулеза может быть применена для лечения многих больных, но каждого в отдельности, а не коллектива как единого целого. Если мы знаем, как лечить одного человека, это не значит, что мы знаем как «лечить» эпидемию. Например, думаю, ни у кого не вызывает сомнения, что противоэпидемические мероприятия в районе с высокой инфицированностью и высокой, растущей ежегодной заболеваемостью будут отличаться от таковых в районе с высокой инфицированностью и невысокой заболеваемостью и т.д. Для DOTS-стратегии эти два (и многие другие) идентичны. DOTS отличает клинический, а не эпидемиологический подход. Ссылка на то, что якобы эпидемиологический подход определяют все пять пунктов вместе, мягко говоря, не состоятельна. Если мы не знаем и не понимаем процессов развития эпидемии, то не сможем управлять ее течением. Как мудро заметил Гете: «Чего не понимают, тем не владеют». Поэтому, я считаю, говорить о DOTS как о стратегии борьбы против эпидемии туберкулеза некорректно, и в дальнейшем буду иметь в виду только DOTS-терапию.

ВОЗ ставит перед странами, принявшими на вооружение DOTS-терапию, две цели: диагностировать не менее 70% всех заболевших туберкулезом и добиваться их излечения в 85% случаев. Некоторые наши специалисты считают, что в наших условиях достижение такого процента излечения весьма проблематично.

В Танзании, где еще в 1973 году покойный Карел Стибло (Нидерланды), «отец» DOTS, впервые предложил практически применить ее (по словам эксперта ВОЗ Яна Смита, применять DOTS начали с 1979 года), количество больных туберкулезом за 19 лет (с 1980 г. по 1998 г. включительно) увеличилось с 5103 до 51231. Так есть ли основания говорить об успехе? Не думаю. На мой взгляд, это — неудача.

По мнению директора Всемирной программы ВОЗ борьбы против туберкулеза доктора Араты Кочи, применение DOTS должно позволить за десять лет снизить заболеваемость туберкулезом. А как же быть с Танзанией?

Говорят, что Танзания добилась успеха. За столько лет и такой успех?! Ссылки на то, что причиной всему высокая ВИЧ-инфицированность, вряд ли состоятельны: до 1997 г. ВИЧ- инфицированных было меньше, а заболеваемость туберкулезом увеличивалась. Кроме того, ВИЧ- инфицированность населения многих стран растет, значит, DOTS для них не приемлема? Нет — считают представители ВОЗ, приемлема, но нужно адаптировать ее к местным условиям. Как адаптировали DOTS к условиям Танзании, мы уже видели.

Из стран, сильно отягощенных эпидемией, наибольших успехов добилась Перу. Смит говорит, что DOTS в Перу применять стали только с 1991 г. и уже в 1993 г. были получены положительные результаты. Но почему такого же успеха не добились в других странах — Танзании, Индии, Индонезии, Судане, Португалии, Норвегии, Латвии, Армении, Италии и других? Да и в Перу еще рано говорить об успехе. В общем, если посмотреть на успехи большого числа стран, применивших DOTS, становится грустно... Естественно, этому должно быть объяснение.

DOTS не предусматривает:

1) борьбы против эпидемии туберкулеза на всех стадиях эпидемического процесса, перекрытия всех источников массового заражения населения. Перекрывается только один достаточно мощный источник, но поздно, когда у больных процесс деструкции легочной ткани становится интенсивным. Вследствие этого уменьшается ранняя смертность (за счет продления жизни больных с деструкцией), но средняя продолжительность жизни сокращается и растет заболеваемость (частично скрытая из-за использования только одного-единственного бактериоскопического метода исследования мокроты, который не позволяет выявить основную массу больных туберкулезом, которые не выделяют бацилл Коха — микобактерий туберкулеза (МБТ) или выделяют их в недостаточном для выявления количестве. Скрытая заболеваемость растет, но ее невозможно выявить. Отчетность первое время отличная. Через некоторое время начнет проявляться скрытая до того заболеваемость. А нас начнут убеждать, что это повысилась выявляемость больных, благодаря «DOTS-стратегии». Значения синтетических показателей типа «дополнительные годы жизни по сравнению с их качеством», «общее число лет жизни, скорректированных на инвалидность» должны значительно ухудшиться. Затраты на дополнительные годы жизни резко возрастут. Население медленно вымирает, а страна попадает в кабалу. Нас убеждают, что DOTS подходит для всех без исключения стран. Надо только адаптировать ее к местным условиям.

Как адаптируется DOTS к местным условиям Украины?

По данным Fridrich, вероятность заболевания туберкулезом человека, излеченного от него, в 150 раз больше, чем здорового (неинфицированного). А у нас инфицированность взрослого населения и подростков — 80—90%, детей в возрасте 7—8 лет — 8—10%, 13—14 лет — 18—24%. Известно, что хронические неспецифические заболевания легких (бронхит, эмфизема легких, пневмония, абсцесс легких, бронхоэктатическая болезнь и др.) с частым обострением создают повышенный риск развития туберкулеза. Больные, страдающие психическими заболеваниями с депрессивными состояниями, заболевают туберкулезом в десять раз чаще, нежели все население. Исследования, проведенные в Центральном НИИ туберкулеза Минздрава СССР показали, что среди лиц с большими остаточными изменениями после излечения первичного туберкулеза заболеваемость им в 15,7 раза выше, чем среди инфицированных без видимых изменениях в легких. К слову, без рентгенофлюорографии (РФГ) все изменения в легких будут невидимыми. Больные легкой формой диабета заболевают туберкулезом в два раза, средней тяжести — в 5,2 раза и тяжелой формой — в 13 раз чаще, чем все население. А у нас в 1997 г. распространенность диабета среди взрослого населения и подростков была 2169,4 на 100 тысяч соответствующего населения, тогда как туберкулеза — 256,5. У больных туберкулезом с сопутствующими заболеваниями рецидивы наблюдаются приблизительно в два раза чаще, чем у больных без сопутствующих заболеваний. А у нас в том же 1997 г. на 100 тысяч взрослого населения и подростков приходилось в среднем 124322,8 заболеваний. ВИЧ-инфицированные заболевают туберкулезом в 113, а уже больные СПИДом — в 170 раз чаще людей, не инфицированных ВИЧ. А у нас в этом году ВИЧ- инфицированных насчитывалось более 55 тысяч человек. Это официально.

Канадские ученые в результате проведенного эксперимента убедились, что у некоторых людей, прошедших обследование и признанных здоровыми, уже через два месяца после этого диагностировали туберкулез. Проверяться каждый месяц не реально. До того, как выявят заболевших, они успевают заразить очень многих. Современные методы диагностики позволяют квалифицированному специалисту определить болезнь на самой ранней стадии и остановить ее течение. Но для этого надо проводить скрининг, а на это у нас нет денег... Кто-нибудь подумал о последствиях массового заболевания населения, как оно скажется на здоровье последующих поколений? Или будем по-прежнему думать только о сегодняшнем дне, а после нас — хоть потоп? Можно ссылаться на то, что нет денег на дорогостоящую диагностику, на лечение, но, похоже, это тот случай, когда скупой и неразумный платит в сто раз дороже. Правда, платить придется уже не нам, а последующим поколениям.

Сторонники DOTS рост эпидемии называют улучшением выявляемости больных и считают заслугой методики. Их почему-то не смущает тот факт, что этот процесс длится очень долго, что при другой стратегии за меньшее время (при значительно большей выявляемости за счет применения многих методов диагностики) заболеваемость ощутимо уменьшается. Замдиректора института фтизиатрии и пульмонологии имени Ф.Яновского, доктор медицинских наук Василий Мельник разработал прогноз заболеваемости и смертности от туберкулеза в зависимости от выбора стратегии: 1) на государственном уровне никаких мер не принимается, 2) принимается DOTS, 3) принимается Украинская противотуберкулезная программа (см. график);

2) вакцинации детей с последующей ревакцинацией.

Инфицированность детской популяции на протяжении последних десяти лет, по словам директора Института фтизиатрии и пульмонологии имени Ф.Яновского, главного фтизиатра Минздрава Украины академика Юрия Фещенко, не опускалась в среднем (в зависимости от возраста) ниже 18%. Это официальные данные. Показатели относительного благополучия (величина инфицированности) для разных возрастных групп детской популяции, установленные ВОЗ, в 25—40 раз меньше наших, поэтому все новорожденные должны быть привиты (по рекомендации ВОЗ) еще в роддоме. Однако, учитывая ситуацию, сложившуюся в Украине, можно предположить, что величина этих показателей больше. Как известно, для закрепления эффекта, полученного от вакцинации, в последующем необходима ревакцинация. Должен заметить, что некоторые фтизиатры ставят под сомнение ее эффективность.

Не снизив инфицированность детской популяции, нам эпидемии не остановить. Если не будут приняты меры, заболеваемость детей туберкулезом, по мнению наших фтизиатров, вырастет в 2—4 раза, туберкулезным менингитом в 3—4 раза (ежегодно болеют 32% привитых и — 82% не привитых), а смертность — в 9 раз;

3)рентгенофлюорографию, посев и туберкулиновую пробу — методы диагностики, применение которых позволяет выявить не только значительно большую, чем при бактериоскопическом анализе мокроты, часть больных туберкулезом, но и также страдающих неспецифическими заболеваниями легких и больных онкологических (только больных со злокачественными новообразованиями трахеи, бронхов и легких в 1997 г. было 22989 человек и это при условии, что больные стали значительно реже обращаться к врачам за помощью), что сегодня исключительно важно.

В пострадавших от аварии на ЧАЭС районах Белоруссии, отказавшихся от РФГ, не только возросла заболеваемость туберкулезом, но и стали выявлять преимущественно запущенные его формы.

Сегодня у нас эффективность туберкулиновой диагностики очень мала и не оправдывает средств, затраченных на ее проведение. Но, к сожалению, альтернативы ей как методу скринингового выявления туберкулеза, да еще в условиях эпидемии, нет. Должен заметить, что разумное и квалифицированное применение дорогостоящих методов диагностики значительно повышает эффективность и снижает стоимость их проведения;

4) лечения хронических больных, что приведет их к преждевременной смерти. Таких больных у нас состоит на учете более 8 000 человек;

5) лечения больных с внелегочными формами туберкулеза, а их у нас в 1998 г. было 1706 человек (3,6 на 100 тыс. человек населения), а в 1999 г. — 1692 человека (3,4 на 100 тыс. человек населения). Означает ли это, что заболеваемость внелегочным туберкулезом снизилась? Отнюдь нет. Более того, специалисты предполагают, что заболеваемость выросла, причем значительно, но, к сожалению, не фиксируется: очень мало врачей, нет головного института;

6) затрат на иммунотерапию и полноценное сбалансированное диетическое питание больных, которые не имеют денег для его приобретения. Издавна известно, что туберкулез — «болезнь бедных». Полноценное питание больных наравне с лекарствами — необходимое условие эффективного лечения. Подавляющее большинство больных — люди, живущие за чертой бедности. Амбулаторное же лечение голодных и одетых не по сезону людей приведет их к преждевременной смерти.

При организации лечения необходимо учитывать и специфику контингента больных. Так, для асоциальных элементов, пожалуй, нужны специальные учреждения. Как известно, за редким исключением, они лечиться не хотят и всячески его избегают. Без закона о принудительном их лечении, перекрыть этот источник массового заражения, надо полагать, не удастся.

Туберкулез уже принялся и за обеспеченных людей: 5% от всех новых заболеваний приходилось еще несколько лет назад на их долю. Естественно, рост их числа неизбежен;

7) затрат на адьювантную терапию;

8) затрат на выявление больных туберкулезом птиц, рыб, сельскохозяйственных и домашних животных. Доктор ветеринарных наук, академик УААН Владимир Романенко в результате проведенных исследований пришел к выводу, что существует только один вид туберкулеза, который приспосабливается либо к человеку, либо к определенному виду животных. Он считает, что продажа не проверенных куриных яиц (в которых много МБТ разных видов: человеческие, бычьи и птичьи) представляет угрозу для здоровья людей;

9) затрат на проведение противотуберкулезных мероприятий в очагах туберкулеза, химиопрофилактику (особенно в группах риска), социальную профилактику;

10) затрат на проведение лекций по фтизиатрии для врачей общелечебной сети;

11) затрат на проведение санитарно-просветительской работы среди населения.

А ведь надо еще изыскать средства на лечение сопутствующих заболеваний не только у больных туберкулезом законопослушных граждан, но и у заключенных, бомжей и мигрантов, число которых велико есть.