Рабы больницы

Сколько нужно учиться, чтобы стать квалифицированным врачом? Максималисты считают, что всю жизнь. А для того, кто не ставит перед собой высоких планок, достаточно обучения в медицинском университете и интернатуры. Уже через 2 года выпускники вуза будут самостоятельно вести пациентов как врачи общей практики или терапевты, а будущим хирургам придется отработать в интернатуре на год больше. Что, по мнению экспертов, абсолютно не соответствует европейским стандартам.

Об этом давно знают в медицинских кругах и, в частности, в Министерстве здравоохранения, однако ничего не меняют. Случались отдельные попытки внести не кардинальные, а хотя бы частичные изменения в систему последипломного образования, но они наталкивались на яростное сопротивление системы. Однако если Украина и в самом деле намерена двигаться в европейском направлении, систему здравоохранения придется реформировать не на словах, а на деле, и начинать с медицинского образования.

Министерство здравоохранения это осознает: по инициативе департамента кадров, образования и науки работа в этом направлении ведется - медицинские университеты не только изучают зарубежный опыт последипломного образования, но и готовят предложения по использованию лучших практик в наших условиях. Среди тех, кто активно работает на этом направлении, - Тернопольский медицинский университет им. Горбачевского, преподаватели которого побывали во многих странах, где ознакомились с опытом своих коллег.

"За 40 лет моей деятельности в системе медицины почти ничего не изменилось, - вынужден констатировать ректор университета Леонид Ковальчук. - Если не хотим и дальше топтаться на месте, то должны изучать международный опыт и применять его в Украине.

Наши специалисты детально изучали систему последипломного образования в Польше, Австрии, Чехии, Словакии, Германии, Канаде и в Грузии, которая до недавних пор жила по тем же правилам, что и Украина.

Как происходит становление врача как образованной самодостаточной личности в нашей системе здравоохранения?

Есть два ключевых момента, которые, на наш взгляд, препятствуют этому процессу.

Студенты, которые будут учиться по государственному заказу, заключают договор с университетом, обязуясь отработать не менее трех лет там, куда их распределят. Почти 90% их получат направление как врачи общей практики - семейной медицины. Кто-то из них хотел быть кардиологом, эндокринологом, хирургом или нефрологом, но он не может выбрать специальность, которая ему больше по душе, ради которой он шел в медицину. Переквалифицироваться можно будет только через 3 года, но неизвестно, удастся ли это, поскольку к тому времени появляются другие обстоятельства - семейные, финансовые и т.д.

Что бы там ни говорили, однако во всем мире в медицине есть престижные специальности и не очень. Так же и у нас.

- Прибыльные и не очень?

- Откровенно говоря - да. Эти вопросы несложно урегулировать с помощью экономических рычагов, когда работает страховая медицина. В наших условиях, к сожалению, все решается иначе.

Все знают, что студенты, обучающиеся по контракту, не прошли на бюджетную форму потому, что при вступлении в университет показали недостаточный уровень знаний - о чем свидетельствуют результаты ВНО. Во время учебы они сдают экзамены значительно хуже, чем бюджетники, результаты выравниваются приблизительно на пятом курсе.

Бюджетники учатся намного старательнее, они принимают активное участие в научных конференциях, в общественной жизни вуза. А в ходе распределения их направляют на первичное звено, куда-то в глубинку, в то время как те, кто хуже учился и в школе, и в университете, имеют возможность выбирать престижные специальности.

- Каким образом?

- Договариваются c главными врачами и проходят по выбранной специальности в интернатуру".

Это та несправедливость, на которую чаще всего жалуются и студенты, и их родители. Стоило ли напряженно учиться целых 6 лет, чтобы потом поехать в отдаленный район, где нет ни перспектив карьерного роста, ни условий для комфортной жизни и культурного отдыха? С каким настроением будут работать врачами общей практики вчерашние отличники, мечтавшие о специальности кардиохирурга, офтальмолога или неонатолога? Многие ли из них смогут через 3 года вернуться в областной центр, чтобы добиться своего?

В медицинских кругах знают, сколько стоит "договориться" с главврачом, чтобы тот нашел место для узкого специалиста, которого еще надо учить. Да и зачем ему эти хлопоты с бюджетниками, когда в больницу каждый год просятся выпускники-контрактники, которые готовы платить за свое место под солнцем. Речь идет не только о "благодарности".

"Так же, как за обучение в университете, контрактники платят и за интернатуру, - раскрывает тайны главный врач Тернопольской университетской больницы Василий Блихар.- Когда к нам приходит выпускник, мы заключаем договор, после чего он становится интерном.

Шутят, что интерны выходят из больницы раз в полгода - потому что у них много работы и бесконечные дежурства. Это недалеко от истины.

- Если выпускник-контрактник платит за свое последипломное образование, он может выбрать специальность, которая ему по душе, или больница будет настаивать на своем варианте?

- Конечно, он делает свой выбор.

- Подписанный договор гарантирует трудоустройство или после окончания интернатуры ему могут сказать, что в больнице нет такой вакансии?

- За 2 года все может произойти".

Людям, далеким от здравоохранения, трудно представить, что специализация в медицине начинается после окончания обучения. Говорят, раньше студенты заранее выбирали себе кафедру, которая больше всего их интересовала, ходили на занятие кружка, готовили рефераты, участвовали в конференциях, и все ради того, чтобы получить заветную специальность. Когда-то на шестом курсе была так называемая субординатура, которую потом отменили, и теперь все студенты все годы изучают одинаковые дисциплины. Речь идет о лечебных факультетах.

Значит, все будущие специалисты - уролог, пульмонолог, инфекционист, нейрохирург, онколог и т.д. - учат одно и то же. А как же углубленное изучение профильных дисциплин? Терапевту или семейному врачу, наверное, достаточно теоретических знаний, а как быть с хирургами, которые, в свою очередь, имеют десятки специализаций? Будут учиться сразу на пациентах?

"Специализация начинается в период последипломного образования, - объясняет Леонид Ковальчук. - И в Европе, и в Украине она проходит в два этапа. Сначала изучаются базовые хирургические дисциплины, то есть выпускник становится общим хирургом.

А если он хочет стать, например, сосудистым, торакальным или кардиохирургом, то должен пройти еще и специализацию.

Медицинское образование имеет три уровня: додипломное, обеспечивающее широкие базовые знания, последипломное, которое дает базовые знания по избранной специальности, и завершающий его этап - узкая специализация. Именно она, к сожалению, недоступна для многих выпускников-бюджетников.

Это первая несправедливость, которая стоит на пути к профессии. Вторая - когда заявляют, что студент, который учился на бюджете, должен вернуть долг - отработать там, куда его пошлет государство.

Это недемократично. Абитуриент был зачислен на обучение за средства бюджета прежде всего потому, что он показал лучшие знания. За которые его потом накажут: скажут, забудь о своих планах, собирайся и уезжай из города, где учился и мечтал продолжить образование.

Как это делается в цивилизованном мире? Мы изучили опыт семи стран и увидели, что ближайший к нашим реалиям - польский.

Там студенты, так же, как и у нас, в течение шести лет изучают общие дисциплины. После получения диплома они сдают государственный врачебный экзамен. Это происходит в городе Лодзь, где находится единственный на всю Польшу Центр государственных экзаменов.

Будущая карьера выпускника вуза зависит исключительно от того, какие знания он показал и сколько баллов набрал. Если балл высокий - выпускник имеет право выбрать престижную специальность, ту, которую хочет. В Польше тоже учатся как за бюджетные средства, так и по контракту. В последипломный период - у всех одинаковые права.

А у нас правила, по которым студент учился в медуниверситете, автоматически переносятся на последипломное образование. Хотя об этом ни в одном договоре не написано! Если контрактник прилежно учился и показал высокий уровень знаний, почему он должен платить еще и за обучение в интернатуре? В то же время среди бюджетников - не секрет - есть такие, которые рады тройкам на экзамене, но у них есть право идти в интернатуру на бесплатной основе. Почему так? Студент окончил обучение, получил диплом, а на новом этапе - должны быть новые правила.

В Польше все это решается просто: сдают экзамен, получают результат и смотрят, на что можно рассчитывать. У каждой специальности свой рейтинг. Хочешь быть кардиохирургом - пожалуйста, но для этого надо набрать, например, не менее 1000 баллов. Все, кто подал заявление на эту специальность, участвуют в своеобразном конкурсе - побеждает тот, кто набирает больше всего баллов.

- Максимальное количество баллов - понятно. А если минимальное?

- Набравшие менее 56% правильных ответов сходят с дистанции. Мы интересовались у коллег, что такой выпускник будет делать дальше. Ответ ошеломил: "В склеп!" - в лавку (по-польски - склеп) торговать, если ничему не научился в медуниверситете. Через полгода он вновь может сдавать экзамен, если неудачно - попытку может повторять сколько угодно.

- А где он будет работать? Возьмут каким-нибудь помощником врача? Все же диплом получил.

- Никаких компромиссов, когда речь идет о здоровье людей. Только "в склеп"! Если же он наконец сдаст экзамен, набрав минимальное количество баллов, может пойти врачом общей практики. Выбрать более престижную профессию с такими знаниями шансов у него нет.

Успешно сдавший экзамен идет в резидентуру, в это время государство платит ему зарплату. Есть еще волонтериат - обучение на собственные средства. Это возможность для тех, кто хочет получить вторую специальность.

- Сколько продолжается резидентура?

- В Европе сроки очень отличаются. В Польше и Австрии - около 6 лет. В Германии дольше всего - после 6 лет обучения в университете еще 12 лет резидентуры - в зависимости от специальности.

- Чтобы стать врачом, надо учиться 18 лет?!

- Таковы правила.

У нас хорошо поставлено преддипломное образование - не хуже, чем в Европе. Твердо убежден в этом. Но совсем плохо организовано последипломное - интернатура (или резидентура) не может длиться меньше 6 лет. Тогда и формируется личность врача, получившего базовые знания в университете, а практические он должен получить в резидентуре. Но на это нужно время.

Пока мы этого не поймем и не изменим систему, с нашими врачами никто в мире считаться не будет. В украинских медуниверситетах учится много иностранцев, но последипломное образование они получают в других странах.

У нас последипломное образование организовано в академиях, которые находятся в Киеве, Харькове и Запорожье. А в Польше есть один-единственный центр последипломного образования - в Варшаве. Мы там тоже были, знакомились с его деятельностью.

В Польше последипломное образование состоит из нескольких этапов, которые будущие специалисты отрабатывают в разных лечебных учреждениях. Там каждая больница аккредитована на прохождение определенных циклов, резиденты проходят обучение по всей стране - их стараются направлять туда, где дело поставлено лучше всего.

У нас вся интернатура может пройти на базе одной больницы. К сожалению, не обязательно это будет лучшее медицинское учреждение.

- Почему в Украине нельзя организовать последипломное образование по тем же правилам, что и в Европе?

- На все вопросы ответ один - нет средств. В действительности же причина известна - очень трудно отказаться от коррупционных схем.

Под коррупцией следует понимать не только взятки, у нее множество различных проявлений. Как будет воспринимать введение европейских норм высокопоставленный чиновник, чей ребенок оканчивает медуниверситет? Сегодня у него все договорено, запланировано на годы вперед. А по новым правилам может случиться так, что его ребенок не сумеет показать высокий уровень знаний. Что если ему скажут: "В склеп!"? Как же престижная специальность и место в больнице, о котором уже договорились?!

Поэтому не годами, а десятилетиями правила у нас не меняются. А Грузия поменяла и, пока мы топчемся на месте, уверенно идет вперед. Мы, конечно, слышали, что в этой стране удалось преодолеть коррупцию, но увиденное нас поразило. Говорят, там легко все делать, поскольку страна маленькая, население всего 4 млн. Но ведь и ресурсы у Грузии значительно меньше, чем в Украине.

В Грузии кризис достиг дна - здравоохранение полностью развалилось, говорят, негде было сделать операцию по удалению аппендикса. Медицинские учреждения закрывались, помещения продавали, даже Тбилисский университет пострадал - приватизировали его общежитие. И как они вышли из кризиса? Ввели страховую медицину. Государство страхует гарантированный минимум предоставления медпомощи всем гражданам без исключения.

- Это можно сравнить с неотложной помощью?

- Да. Например, что касается хирургического профиля - это аппендицит, ущемленная грыжа, кишечная непроходимость, травмы, переломы и т.п. Терапевтические патологии - инфаркт миокарда, инсульт и т.д. Когда человек в таком состоянии попадает в больницу, он будет обеспечен всем необходимым в рамках определенного минимума. Если пациент хочет провести плановые обследования и лечение, то должен приобрести дополнительный полис на собственные средства или за счет работодателя.

Государство взяло на себя выполнение целевых программ - это, прежде всего, туберкулез, ВИЧ/СПИД, онкология, психиатрия и т.д. Их отдельно финансируют из бюджета, это не имеет отношения к страховой медицине.

У нас находят миллион причин, почему нельзя вводить страховую медицину. А в Грузии это сделали. И в системе здравоохранения заработал рыночный механизм. Врач получает зарплату, эквивалентную 400–500 долл. В больницах, где работает страховая медицина, директор может установить врачу любую, правильную по его мнению, зарплату - хоть тысячу, хоть три тысячи долларов.

- Больница - частная?

- Это может быть и в государственной больнице. Не имеет значения, ведь средства в медицинские учреждения поступают за счет страховой медицины. За хорошим врачом пойдут и пациенты, а вместе с ними - деньги от страховой медицины.

- Как в Грузии организовано последипломное образование?

- У них было много медицинских учебных заведений - говорили, около 80. Теперь их в десять раз меньше. Последипломное образование подвели под европейские стандарты, проводят государственный экзамен, по результатам которого и выбирается специальность. Поскольку государству не хватает средств, все последипломное образование проводится за счет того, кто учится. Государство не может это финансировать.

- Сколько продолжается процесс?

- Шесть лет.

- Леонид Якимович, а вы не боитесь, что после того, как предложите перевести последипломное образование на европейские стандарты, вас обвинят во всех грехах, напомнив об экономическом кризисе, войне на Донбассе, инфляции и т.д.?

- А разве когда-нибудь было, чтобы денег на образование и медицину хватало? Даже тогда, когда экономика находилась на подъеме и на Донбассе была мирная жизнь.

- Не обрадуются нововведениям и родители. Они 6 лет обеспечивали своему ребенку учебу в университете, надеялись, что скоро студент начнет сам зарабатывать, а тут новость - еще 6 лет придется содержать.

- А какого мнения об этом больные? У кого они хотят лечиться - у высококвалифицированного специалиста или согласны на эксперименты у вчерашних студентов?

У нас де-факто и де-юре интернатура есть - и бюджетная, и контрактная. Но она нуждается в изменениях. Ее можно назвать резидентурой - как в Европе, а главное - организовать последипломное образование по-новому.

И бюджетная, и контрактная интернатура должна начинаться с экзамена, который выпускники будут сдавать после получения университетского диплома. Для этого нам даже не надо создавать новую структуру - все у нас есть. Система "Крок-2" абсолютно для этого подходит.

Ежегодно в Украине выпускается около 7 тыс. бюджетников и контрактников. Необходимо создать государственный реестр вакансий и накануне выпуска определиться, какие из них следует заполнить в ближайшее время, а что подождет.

Сегодня здравоохранению крайне необходимы не только врачи общей практики, где постоянный дефицит кадров, но и военные врачи, специалисты экстренной медицины и т.п. Кто из выпускников лучше сдал экзамен - выбирает более престижные специальности, кто не показал хороших знаний - идет на первичный уровень медпомощи. При этом каждый имеет право добиваться своего - через какой-то период может пересдать экзамен и перейти на специальность, о которой мечтает.

А куда попадет резидент: на бюджет или на контракт? Сдал на отлично - идешь на бюджет, хуже результат - на контракт. Чтобы заполнить вакансии семейных врачей, нужно поощрять выпускников, например - увеличить количество бюджетных мест в интернатуре.

Важно и то, что резидент выбирает будущее сам - никто его не вынуждает идти на ту или иную специальность.

Он может выбрать не только специальность, но и регион, лечебное учреждение, которое ему больше нравится. Условие единственное - все на конкурсной основе. Выиграет тот, у кого крепче знания.

- Можно ли будет приехать, скажем, из Харькова или Донецка в Тернополь, где есть свой медуниверситет и свои выпускники?

- А почему нет? Если реестр вакансий общегосударственный, пусть выбирает, подает документы и участвует в конкурсе. Даже если на место в интересующей его больнице подали документы 20 выпускников, все равно стоит пробовать - победит тот, кто лучше сдаст экзамен. Если же результаты средние или низкие - подавай документы на другую вакансию.

- У руководителя резидентуры есть 3–4 подопечных, а на работу он может взять только одного.

- Это одна из самых болезненных проблем. Если место вакантно сегодня, вовсе не значит, что оно будет таким, когда интерн окончит обучение. Поляки пошли на то, чтобы после резидентуры специалист сам искал рабочее место.

Нам необходимо вводить страховую медицину, на ней завязаны все реформы - и в последипломном образовании, и в практической медицине".

Те, кто хотя бы краем глаза смотрел телесериал об интернах и хорошо знает систему изнутри, говорят, что сценарий написан с натуры. Руководитель для интерна - и царь, и бог, и военачальник. Недаром в медицинских кругах интернов называют рабами больницы. Исторический опыт свидетельствует, что рабы не способны на продуктивный труд. Возможно, реформы, назревающие в последипломном образовании, наконец, отменят рабство в медицине.